تصویر سه بعدی ضربان قلب تهیه شده توسط روشاکوکاردیوگرافی

بیماری‌های قلبی ـ عروقی شایع‌ترین علت مرگ زنان و مردان در کشورهای توسعه یافته به شمار می‌روند. داده‌های جدید بر اهمیت تفاوت‌های جنسی در پاتوفیزیولوژی، تظاهرات بالینی، اقدام تشخیصی، پاسخ به درمان و پیامدهای زیانبار بیماری‌های کرونری تاکید کرده‌اند. در سال 2004، انجمن قلب آمریکا(1)(AHA) راهکارهایی مبتنی بر شواهد را برای پیشگیری از بیماری‌های قلبی ـ عروقی در زنان منتشر نمود...

ارزیابی خطر قلبی ـ عروقی

اولین گام در کاربرد راهکارها برای هر زنی، ارزیابی خطر کلی بیماری‌های قلبی ـ عروقی است. نمره خطر 10 ساله بیماری‌های کرونری فرامینگام، برای ارایه توصیه‌های مناسب جهت پیشگیری از بیماری‌های قلبی ـ عروقی بسیار مهم است. سطح خطر را می‌توان با استفاده از سن، جنس، غلظت کلسترول تام و کلسترول لیپوپروتئین پرچگال (HDL)، سابقه سیگار کشیدن و فشار خون محاسبه نمود (شکل1)⁽²⁾. در افراد در معرض خطر بالا، خطر 10 ساله بیماری‌های کرونری بیشتر از 20 است؛ این افراد شامل زنان دچار بیماری قلبی ـ عروقی ثابت شده و نیز زنان دچار معادل‌های بیماری کرونری مثل دیابت و بیماری مزمن کلیه هستند (جدول1). در افراد در معرض خطر متوسط، خطر 10 ساله بیماری‌های کرونری، ‌20-10 و در افراد در معرض خطر پایین‌تر، خطر 10 ساله بیماری‌های کرونری کمتر از 10 است. «خطر بهینه» عبارت است از سطوح بهینه تمامی عوامل عوامل خطرزا و پایبندی به یک سبک زندگی سالم برای قلب. در هر گروه خطر براساس نمره خطر فرد، مطابق راهکارها یا توصیه‌ها شدت مداخله تعیین می‌گردد.

توصیه‌های بالینی

راهکارها براساس قدرت توصیه‌ها اولویت‌بندی می‌شوند که خود به دسته، سطح شواهد و اندکس تعمیم‌پذیری (G) تقسیم می‌گردند (جدول 2). توصیه‌های بالینی در مورد سبک زندگی، عامل خطرزا و مداخلات پیشگیرانه دارویی مبتنی بر نظام درجه‌بندی شواهد براساس روش‌های مورد استفاده در راهکارهای قبلی کالج متخصصان قلب آمریکا / AHA هستند.

راهکارهای مبتنی بر شواهد AHA برای پیشگیری از بیماری‌های قلبی ـ عروقی در زنان بر موارد ذیل توجه کرده‌اند:

مداخلات مربوط به سبک زندگی

مداخلات مربوط به عوامل خطرزای اصلی

مداخلات پیشگیرانه دارویی

مداخلات دسته III.

خلاصه‌ای از مداخلات مذکور در ذیل می‌آید.

مداخلات مربوط به سبک زندگی

مداخلات توصیه شده مربوط به سبک زندگی از دسته I (مفید و موثر) و با سطح شواهد B عبارتند از:

G1: تمام زنان باید به موارد ذیل توصیه و تشویق شوند:

ـ ترک سیگار: از سیگار و محیط‌های سیگاری بپرهیزید.

ـ فعالیت بدنی: حداقل 30 دقیقه فعالیت بدنی با شدت متوسط (مثلا پیاده‌روی سریع) در بیشتر روزها و ترجیحا هر روز.

ـ رژیم غذایی سالم برای قلب: الگوی سالم غذاخوردن که شامل انواع میوه‌ها، سبزیجات، حبوبات، فرآورده‌های کم‌چربی یا بدون چربی، ماهی، بنشن و منابع پروتئینی حاوی چربی اشباع شده کم (مثلا گوشت ماکیان، گوشت بدون چربی، منابع گیاهی) باشد. مصرف چربی اشباع شده را به کمتر از 10 کالری و مصرف کلسترول را به کمتر از 300 میلی‌گرم در روز محدود کنید و مصرف اسیدهای چرب ترانس را نیز محدود نمایید.

حفظ / کاهش وزن: همواره حفظ / کاهش وزن را از طریق تعادل مناسب مصرف کالری، فعالیت بدنی و در صورت نیاز برنامه‌های رفتاری رسمی تشویق کنید تا شاخص توده بدن⁽¹⁾ (BMI) بین
kg/m² 9/24-5/18 و دور کمر به کمتر از 88 سانتی‌متر برسد یا در این مقادیرحفظ شود.

G2: برخی از زنان را انتخاب کنید

ـ بازتوانی قلبی: زنانی که اخیرا دچار یک نشانگان کرونری حاد شده یا تحت یک مداخله کرونری قرار گرفته‌اند و زنانی که دچار آنژین جدید یا مزمن هستند، باید در یک برنامه کاهش خطر جامع (مثل بازتوانی قلبی یا برنامه مبتنی بر منزل یا جامعه با راهنمایی پزشک) شرکت کنند.

دیگر مداخلات مربوط به سبک زندگی که می‌توان برای زنان در معرض خطر بالا توصیه نمود، عبارتند از مداخلات دسته II، سطح B و G2 ذیل:

دسته IIa: عوامل روانی ـ اجتماعی: زنان دچار بیماری‌های قلبی ـ عروقی باید از نظر افسردگی ارزیابی و در صورت وجود اندیکاسیون ارجاع یا درمان شوند.

دسته IIb: (1) اسیدهای چرب امگا 3: مکمل اسید چرب امگا 3 را در کنار رژیم غذایی می‌توان در زنان پرخطر در نظر گرفت و (2) اسید فولیک: اگر سطح هوموسیستئین بالاتر از طبیعی باشد، می‌توان مکمل اسید فولیک را در کنار رژیم غذایی در زنان پرخطر (به جز پس از اقدام به خونرسانی مجدد) در نظر گرفت.

مداخلات مربوط به عوامل خطرزای اصلی

کانون توجه مداخلات دسته I مربوط به عوامل خطرزای اصلی عبارتند از پرفشاری خون، دیابت شیرین و دیس‌لیپیدمی.

پرفشاری خون

سطح شواهد: A:1‌G 

فشار خون: داروها

دارودرمانی زمانی اندیکاسیون دارد که فشار خون بیشتر یا مساوی mmHg‌90/140 یا در صورت وجود آسیب‌ اعضای انتهایی در اثر فشار خون یا وجود دیابت، حتی کمتر باشد. دیورتیک‌های تیازیدی را بخشی از رژیم دارویی بیشتر بیماران (مگر در صورت وجود کنترااندیکاسیون) بدانید.

سطح شواهد B:1‌G

فشار خون: سبک زندگی 

داشتن فشار خون بهینه کمتر از mmHg 80/120 را از طریق رویکردهای سبک زندگی،‌ از جمله رویکردهای غذایی برای توقف رژیم غذایی منجر به پرفشاری خون تشویق کنید.

دیابت شیرین

دسته I، سطح شواهد B:1‌G 

در زنان دچار دیابت شیرین باید از اصلاح سبک زندگی و دارودرمانی برای حصول HbA1C نزدیک به طبیعی (کمتر از 7) استفاده نمود.

دیس‌لیپیدمی

برای دستیابی به سطوح مطلوب لیپیدها باید از اصلاح سبک زندگی و دارودرمانی استفاده کرد.

دسته I،1‌G زنان در معرض خطر متوسط و بالا

مقادیر بهینه لیپیدها و لیپوپروتئین‌ها در زنان عبارتند از کلسترول لیپوپروتئین کم‌چگال (LDL) کمتر از mg/dL 100، کلسترول لیپوپروتئین پرچگال (HDL) بیشتر از mg/dL 50، تری‌گلیسریدها کمتر از mg/dL 150 و کلسترول غیر HDL (کلسترول تام منهای کلسترول HDL) کمتر از mg/dL 130 که باید از طریق رویکردهای مربوط به سبک زندگی دستیابی به آنها تشویق شود.

زنان در معرض خطر بالا: دسته I،1‌G 

سطح B: در زنان پرخطر یا اگر کلسترول LDL بالا باشد، باید مصرف چربی اشباع شده به کمتر از 7 کالری و مصرف کلسترول به کمتر از 200 میلی‌گرم در روز کاهش یافته، مصرف اسیدهای چرب ترانس نیز کاهش پیدا کند.

سطح A: دارودرمانی: در زنان پرخطر با کلسترول LDL حداقل
mg/dL 100، هم‌زمان با اصلاح سبک زندگی درمان برای کاهش کلسترول LDL را (ترجیحا با یک استاتین) آغاز نمایید.

سطح B: در زنان پرخطر، اگر کلسترول LDL کمتر از mg/dL 100 باشد (مگر در صورت کنترااندیکه بودن) درمان با نیاسین و اگر کلسترول HDL پایین یا کلسترول غیر HDL بالا باشد، درمان با نیاسین یا فیبرات را شروع کنید.

زنان با خطر متوسط: دسته I،1‌G

سطح A: دارودرمانی: اگر باوجود اصلاح سبک زندگی LDL مساوی یا بیشتر از mg/dL 130 باشد، درمان جهت کاهش کلسترول LDL را آغاز کنید (ترجیحا با یک استاتین).

سطح B: اگر پس از دستیابی به هدف کلسترول LDL، کلسترول HDL پایین یا کلسترول غیر HDL بالا باشد، نیاسین یا فیبرات را تجویز کنید.

زنان در معرض خطر پایین‌تر: دسته II،1‌G

دسته IIa، سطح B: دارودرمانی: در زنان کم خطر با صفر یا یک عامل خطرزا در صورتی که کلسترول LDLمساوی یا بیشتر از
mg/dL 190 باشد یا در صورتی که کلسترول LDL مساوی یا بیشتر از mg/dL 160 و عوامل خطرزای متعددی وجود داشته باشد، درمان برای کاهش کلسترول LDL را مد نظر قرار دهید (دسته IIa، سطح B) یا اگر پس از رسیدن به هدف کلسترول LDL، کلسترول HDL پایین یا کلسترول غیر HDL بالا باشد، درمان با نیاسین یا فیبرات را در نظر بگیرید.

مداخلات پیشگیرانه دارویی

راهکارها شامل چند مداخله دارویی برای زنان در معرض خطر بالا برای بیماری‌های قلبی ـ عروقی هستند.

زنان در معرض خطر بالا

دسته‌ I، سطح A،1‌G: اندیکاسیون‌ها

آسپیرین (162-75 میلی‌گرم) یا کلوپیدوگرل (در صورت عدم تحمل آسپیرین) باید استفاده شود مگر آنکه کنترااندیکاسیون وجود داشته باشد.

مسدود کننده‌های گیرنده بتا باید در تمام کسانی که دچار انفارکتوس میوکارد یا نشانگان‌های ایسکمیک مزمن شده‌اند تا آخر عمر مصرف شوند مگر آنکه کنترااندیکاسیون وجود داشته باشد.

مهارکننده‌های آنزیم مبدل آنژیوتانسین باید استفاده شوند (مگر آنکه کنترااندیکه باشند). 

دسته I، سطح B

مسدودکننده‌های گیرنده آنژیوتانسین باید در بیماران فاقد تحمل به مهارکننده‌های آنزیم مبدل آنژیوتانسین در صورتی استفاده شوند که شواهد بالینی نارسایی قلب وجود داشته یا کسر خروجی کمتر از 40 باشد.

زنان در معرض خطر متوسط

دسته II، سطح B،2‌G

آسپیرین: مادام که فشار خون تحت کنترل باشد و احتمالا فایده بر خطر عوارض جانبی گوارشی بچربد، درمان با آسپیرین (162-75 میلی‌گرم) را در زنان در معرض خطر متوسط مدنظر قرار دهید.

مداخلات دسته III مربوط به سبک زندگی که توصیه نمی‌شوند

گنجاندن فهرستی از مداخلات دسته III که در زنان در معرض خطر استفاده نمی‌شوند، معرف یک وجه بالینی مفید و منحصر به فرد از راهکارهای پیشگیری از بیماری‌های قلبی ـ عروقی در زنان است.

در هنگام انتشار راهکارها شواهد از مصرف هورمون درمانی و مکمل آنتی‌اکسیدان برای پیشگیری از بیماری‌های قلبی ـ عروقی حمایت نکردند. استفاده روتین از آسپیرین برای پیشگیری از بیماری‌های قلبی ـ عروقی در زنان در معرض خطر کمتر توصیه نمی‌گردد.

خلاصه

خلاصه‌ای از توصیه‌های مربوط به پیشگیری از بیماری‌های قلبی ـ عروقی در جدول 3 آمده است.

منابع:

1- Mieres JH. Review of the American Heart Association’s guidelines for cardiovascular disease prevention in women. Heart 2006; 92 (suppl III): iii10-iii13.

2- Hayes SN. Preventing cardiovascular disease in women. American Family PhysicianOctober 15, 2006; 74:1331-40.